​娄绍昆-解构栀子豉汤

娄绍昆-解构栀子豉汤

讲者简介

娄绍昆，男，1944年9月生，浙江省温州市人。浙江温州市卫生干校中医学高级讲师。浙江省高等自学考试中医专业毕业。市中医学会常务理事。从事中医基础理论教学与脊柱相关疾病、中医顺势疗法的研究工作。擅长疑难病证的诊治，在《伤寒论》研究方面用力颇多。撰有《〈内经〉反治法新探》等20篇论文。其中在省级以上刊物及全国性中医学术研讨会上发表的论文10篇。

中医家推荐

迷者师度，悟者自度。临床千变万化，径疾直指见性，思量即不中用，抓住方证的直观本质性，把握特异性症状，这样才能以不变应万变。

录音原文翻译稿：

各位同道下午好，我今天给大家讲的内容是《解构栀子豉汤》。解构就是要正流溯源，回到前经方时代，我们要寻找《伤寒论》整个发展过程中各个时代的痕迹。这跟我们运用经方有很有关系，特别是跟药物的加减有明确的联系。在经方发展过程中有很多人为的理论，这使一些古老、朴素的药证和方证淹没其中，解构其实也是回归自然，回到没有一种理论把它束缚住的状态，这样就是人类的医学了。中医要走向世界，我们要去掉那些附加的带有民族文化色彩的东西，那样中医其实也就变成了普遍的一个学问，就变成世界性的医学，哪一个国家的人都可以学会、学懂。所以我今天以栀子豉汤为例，围绕着这个问题讲我的观点。

一、栀子豉汤类方的解读

第一部分，栀子豉汤类方的解读。首先从条文开始解读，在宋本里有十一个条文、七个方都牵涉到栀子豉汤的类方，比柴胡汤还多一点。然而栀子豉汤类方由于药物量少，一般都是三四味药，人们就认为不着眼，所以使用范围没有柴胡汤大，但是我们也要对这类方引起高度的重视。

1解读栀子豉汤条文

我们先来看一下条文。宋本第76条：发汗后，水药不得入口，（为逆），若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。条文中标红的这部分内容在康治本里是没有的，也就是说宋本可能存在有些条文是后人增添或者排列上有错误的情况，这样给我们理解带来了很大的困难。这部分内容跟下面好像有联系，好像又没联系，反倒跟前面的第74条、第75条很有联系。宋本第74条：…渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。宋本第75条：…发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。这倒是一个明显的合理的组合，均论述人体在外感热病过程中水电解质混乱而出现的症状。所以条文要分开看，后部分是讲栀子豉汤证，这样就清楚了。

而最原始的康治本里就非常清爽，康治本第24条与宋本第76条后部分是相同的。有人说康治本是抄宋本的，如果抄的人抄出这个水平来，那他的水平比张仲景还高了，能够这样明确地把两个中心分开，分得那么清楚，这是不可能的。日本的学者近一百年来围绕着康治本是真本还是伪本做了深入的研究，国内对于这方面几乎还没有开展。

康治本第24条：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。读这个条文时，你会感觉到什么呢？

它没有阴阳、五行，甚至没有六经，就是在一种误治状态下人体的症状和要处理的药证和方证，除此之外没有了。所以日本学者认为，这应该是《伤寒论》里还保留着的前经方时代的少数最宝贵的、最古朴形式的条文，这种条文可能就是直接从口诀条文转变过来的。为什么说是“口诀条文”？因为口诀要背，而且一定是按顺序去背，不像文字，文字记载下来后有些内容前后的位置变动影响不大。所以口诀条文转变成文字条文时，最初还保留有口诀条文的样子。这个条文就是保留了口诀条文的样子。

前经方时期的条文，一般有三点。一是没有阴阳、六经、病因病机的痕迹，甚至脉象和舌象都没有，这些都是后来慢慢加上去的。我们要先认识到它原始的状态，然后再去说加上去的内容好或者不好。二是可见当时民间治疗最通行的方法就是吐和下，所以在《伤寒论》里可以看到很多吐下的使用。我们可以知道两点，汗吐下是非常好的东西，效果非常好。同时汗吐下太随意了，也就出现了很多的疾病。但是在古代没有其他东西之前，吐泻下应该是最常用的方法。三是药方的名字和方内药物的排列次序完全相同。比如栀子豉汤，栀子在前面，豆豉在后面；栀子甘草豉汤，栀子第一位，甘草第二位，豆豉第三位；栀子生姜豉汤，栀子第一位，生姜第二位，豆豉第三位。那后来的宋本难道不一样吗？对，宋本很多不一样，比如苓桂术甘汤。可见有文字以后，觉得反正是用这个药物，位置没什么关系，只要主药在前头就行了，甚至有的几味药的剂量是相同的就放在一起写，比如黄芩、柴胡各十两，这些为了书写方便而出现的情况在原始本里是不会出现的。已故的民间经方家费维光，他在《中医经方临床入门》讲到日本有很多人研究这个问题，他提到山田正珍对于康治本的方剂深入细致的研究之后，发现方名和中药排列的次序有极大的关系，这是早已经失传的中药排列上的学问，时至今日越发可贵。可惜费维光先生的书在国内无法出版，他是自费在香港出版的。

2栀子甘草基、栀子生姜基

我们讲栀子豉汤，从栀子甘草豉汤开始讲，栀子甘草豉汤的基就是栀子甘草基，栀子生姜豉汤的基就是栀子生姜基。为什么不从栀子豉汤开始讲呢？我们一般顾名思义，栀子豉汤两味药，栀子甘草豉汤就是栀子豉汤加上甘草，栀子生姜豉汤就是栀子豉汤加上生姜，不就是这样吗？其实不是这样，日本医家研究康治本指出，《伤寒论》里最重要的药就是甘草，没有甘草就没有《伤寒论》。最初时，因为甘草是甜的，所以用药时都拉着甘草一起，造成许多与甘草配对的方剂。比如，桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、大黄甘草汤、甘草麻黄汤等，栀子甘草汤也一样。甘草的甜味并不是人的理性思维，而是甜味吸引着人们自然而然的去做，结果发现好喝又有疗效，经过沉淀，就形成了《伤寒论》里最基本的药对。你把这些最基本的药对拼起来，《伤寒论》整部书就在无形之中呈现了。所以我们用栀子甘草基和栀子生姜基来讲这个问题。

吉益东洞《药征·栀子》：主治心烦，旁治发黄。《药征·豆豉》：主治心中懊憹，旁治心中结痛及心中烦满。（从临床经验看，心中结痛指胃中嘈杂或食道因狭窄、炎症等造成的疼痛。）栀子、豆豉作用相近，有协同作用。从药物的命名法和排列法来看，栀子+甘草组成栀子甘草基，栀子甘草基+豆豉组成栀子甘草豉汤。栀子生姜豉汤及栀子豉汤皆仿此。具体如下所示：

栀子＋甘草→ 栀子甘草→栀子甘草基＋豆豉→栀子甘草豉汤

栀子＋生姜→ 栀子生姜→栀子生姜基＋豆豉→栀子生姜豉汤

栀子＋豆豉→ 栀子豆豉基→栀子豉汤

因此栀子豉汤类方，包括栀子甘草基类方、栀子生姜基类方、栀子豆豉基类方三种。这三类方均符合药物排序与方名排序一致的原则。

3药基证在药方形成中的作用

接下来我们讲药基证在药方形成过程中的作用。这个作用是很大的，只有以桂枝甘草汤、芍药甘草汤作为基础才会有桂枝汤，只有以甘草干姜汤作为基础才有四逆汤，只有以黄芩汤作为基础才有小柴胡汤，才有泻心汤类。其实把整个《伤寒论》的药基证合起来也不过就是十几种，这十几种就可以派生出近百种的药方。在整个药方证和药物证的排列上，栀子豉汤证主要是心中懊憹，与这个状态相似的有很多证，比如黄连阿胶汤证也有类似的症状，但是它们都有自己明显的特异性症状。在栀子甘草豉汤证里，它有急迫表现，有的理解为咽喉痛，有的理解为一种浅呼吸。在栀子生姜豉汤证里，有呕吐，这是生姜对应的。以上这几个药证是比较明显的。

在栀子基群的基础上，后世扩展为三大类方：

栀子甘草基类，有栀子甘草豉汤类、栀子（甘草）柏皮汤；

栀子生姜基类，有栀子生姜豉汤、栀子干姜汤；

栀子豆豉基类，有栀子豉汤、枳实栀子豉汤，枳实栀子大黄豉汤、栀子厚朴（枳实）汤、栀子大黄（枳实豆豉）汤。

二、栀子豉汤类方临床中的体悟

先讲一个病例，男孩七岁，四天前发现恶寒发热，体温38℃。第三天晚上，孩子在睡觉时狂叫、啼哭，家长很恐慌，就希望用中药治疗。初诊时，孩子还是发烧的，38.5℃，怕冷的感觉不明显，胃口不好，口臭，大便干结，小便黄臭，咬牙切齿，烦躁异常，张口呼吸。诊察时，他不断的啼哭，并用手在头部与胸前部乱抓乱击，根本无法诊脉。舌头是红的，舌苔很少。心下部按之无压痛、无痞硬。

条文里提到的“虚烦”，“虚”大部分是指腹诊里没有压痛，它辨别于大陷胸汤证的心下压痛一直到腹部的症状，就是与大陷胸汤证的“实烦”进行鉴别。这个病人就是很典型的栀子甘草豉汤证。张口呼吸可以看做是浅呼吸，“少气”的一种表现。用了生栀子10g，生甘草5g，豆豉10g，一帖药体温就退了。继续服用原方7帖后，除神情烦躁时有哭泣外，其他一切都恢复正常。

1医者心中方证

我们学习《伤寒论》，跟师学习或师友交流以及自己的临床，通过这些途径慢慢把医生心中的方证建立起来。从这个方证的角度，我们看一下栀子豉汤证和发热的关系。这个病人是以发热来的，那么发热在栀子豉汤证里是不是主症？栀子豉汤里有讲到心热，但是更多得是讲心中懊憹，反复颠倒，心中烦不得眠这种症状。所以日本医家对栀子豉汤证的定位就是懊憹、心烦。对栀子甘草豉汤证的定位是心中懊憹而急迫者，急迫才要用甘草，没有讲到发热。所以我们在临床辨证时心中的方证一定要搞清楚，假如不搞清楚，你认为它一定有发热，那可能等到第二次发热退掉以后，你就不用这个方子了。只要抓住了栀子甘草豉汤的特异性症状，其病发热不发热均可使用。正如法律所规定的“法无禁止即自由”。

要引起我们高度重视的是，三阳病的提纲证都没有“发热”一症。

“

“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。”

“阳明之为病，胃家实也。”

“少阳之为病，口苦咽干目眩。”

”

有人说，第7条不是说“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”吗？康平本里讲，这是后人添加的，作为《伤寒论》的提纲证，它是没有发热的。

柯琴针对提纲证“……之为病”的句式，指出伤寒论中“……之为病”而不是“……之为伤寒”的句式，其深刻的含义就是点名：“六经为百病立法，不专为伤寒一科”。所以你把发热写上去，六经辨证变成专门为外感热病辨证。没有发热，其实有重大的意义在里面。因此，桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、大柴胡汤等方证的特异性症状中都不应该有“发热”一症。

黄仕沛老师在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中讲的第一个病例就是葛根汤治疗强直性脊柱炎，用麻黄从10g一直用到20g左右，病人没有发热，没有外感表证，但是人们都觉得葛根汤证应该有发热，所以不敢用。他对此说的许多看法，讲得非常好。一个方证，比如大承气汤证，如果你把潮热加上，那大承气汤使用在一种没有热的状态下时你就感到很可疑。假如麻黄汤证把发热放上去，而且还认为是主证，那就把麻黄汤的治疗范围缩小了一半以上，对于没有发热的麻黄汤证，你就不敢用了。所以这些问题都需要进一步去研究，你看到的是主证的这些病症，到底是不是方证的必然性的特异性症状。你假如把葛根汤证定为发热怕冷、无汗、颈项强痛，那就是害了葛根汤。这是一个值得深思的问题。

2病人身体上的方证

医生心中的方证是主导的，有了这个方证存在，医生才能够看清楚病人身上的方证。病人身上的方证是医者的诊治对象，也即是一种通过四诊之后得到的意向目标。从现象学的角度来说，病人身上的方证即是医者意向性的客体，它一定是从我们内心发出来的，观察以后形成的直观的一个方证。这个意向性的客体还可以用六祖慧能之幡动、风动、心动的故事来说明。心动才能见幡动，只有医者心中对方证了然才能对病人身上的方证了然。又如房间中的钟表一直在滴答运转，当你专注于手中的工作时，是听不到钟表的声音的，所以说不作为意向性客体的存在是无意义的。方证也是如此，医者心中有方证，进而对病人身上的方证也能做出判断，这时候病人身上的方证才是有意义的。即使只从病人身上看到医者心中方证的冰山的一角，也能准确处方。小柴胡汤的“但见一证便是，不必悉具”，它不是指一个小柴胡汤，任何方都一样。每一个方，只要把握它的几个重要治疗目标，整个方证便可展现。比如“少阴病，脉沉者，四逆汤主之”，“脉沉”就是这冰山一角，反映了整个四逆汤的方证。

3两个方证不期而遇

临床当中往往很难出现五脏俱全的方证，冰山的一角一出现，医生心里自然而然就出现了一个方证，所以两个方证是不期而遇的。只有这样的情况下，两个方证才能够同气相求，一拍即合。我们心里对栀子豉汤证的认识主要是心中懊憹烦躁的状态，虽然病人有发热，但是这个症状出现时，我们见到的不是发烧，而是懊憹烦躁，就是栀子豉汤证。当然确定方子时，我们还要与其他相关的做辨别。所以病人第二天来时虽然没有发烧但是烦躁还在，所以还是用这个方子。这种意境就像“蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”，从现象学来讲，如此则把握了疾病的“本质的直观”。本质是一种观念形态而不是一种实在形态。“本质直观”在胡塞尔思想以及整个现象学运动中都居于中心地位。直观是本质性的，不仅是朝向本质，而且其本身就是本质性的。如看到一个杯子的一刹那，你不需要四面八方进行大量的对比、解离、抽象去找到它的本质，你一下就可以找到它的本质，就是杯子。方证也是如此。如上栀子甘草豉汤治疗发热案中，本质方证为“心中懊憹而急迫”的栀子甘草豉汤证，发热并非其本质方证，而是栀子甘草豉汤证所临床应用的症状而已。

三、方证对应的背后

1方证的特异性症状

方证的特异性症状要分辨清楚，应用性的症状不要放到特异性症状里来。比如麻黄汤证，发热不要放进去，一放进去，有些风湿疾病就不敢用了。葛根杨证、桂枝汤证、栀子豉汤证、小柴胡汤证也一样，发热一放进去就变成外感病的《伤寒论》，而不是能够通治百病的总论的《伤寒论》。郝万山先生讲的宋孝志的栀子豉汤治疗哮喘的这个病例，大家都很熟悉的。一个病人哮喘三年，每年发作，后来宋孝志医师就用豆豉和栀子各15g，治一个月，全好。隔一年多，偶然碰到，病人得了三年的哮喘竟然好了。这个病例发表以后，很多人提出质疑。有人说：“栀子豉汤治疗哮喘案中记忆犹新的是：他和他的老师再未见到类案。为什么？”提出这个问题的人就是把应用性症状和特异性症状混淆了，栀子豉汤主要治疗心中懊憹，至于哮喘不哮喘，发热不发热跟它没有关系。也就是说，方证有具体的方证，比如一般的方证是栀子豉汤证，具体的方证是以哮喘为主诉的栀子豉汤证。在方证辨证里，今后会碰到很多这样的情况。就像杯子，我们看到的总是有具体的杯，比如白色的、黑色的、大的、小的，真正的杯你是看不到的，但是它是代表所有的东西。其理如公孙龙提出的白马非马，意味着一般性和具体性的问题，马为一般性的本质，从本体来讲是不存在的，白马为马的具体存在形式，是存在的，看得见的。我们就知道方证有临床应用性的方证又有医生心中的特异性方证。

2迷者师度，悟者自度

我们学习经方，最后的目的是临床，但当你临床时，你只能靠你自己，所以平时的有些训练，你要知道它的好处和坏处。有个病人，外国华侨，耳鸣，听力受到影响。发作的特异性就是耳鸣发作时，胸中出现莫可名状的烦躁不宁。这是怎么造成的呢？大概是他原来办移民时受过惊吓，之后耳朵就出现耳鸣、烦躁的症状。我就用栀子豉汤，吃了一个星期，那种烦躁的感觉没了。巩固治疗再吃几帖，这个病就彻底治好了。是不是栀子豉汤治好了耳鸣呢？我不这么认为，耳鸣、听力下降是他的应用症状，栀子豉汤主要治的是心中懊憹、烦躁的症状。类似的情况很多，我一个高中同学，他也是耳鸣耳聋。我就看他身上有没有一些特殊的方证的症状，有的话就可以治好，没有的话，无缘无故可能比较难治，年纪大的退行性耳鸣是很难治的。他就是非常典型的大柴胡汤证，胸胁苦满，心下痞硬，大便秘结，大柴胡汤加大黄，结果治疗效果很好。其实这仅仅是完成了方证的对应。

胡塞尔指出自然的思维态度，总是不假思索地预设了某些东西的存在。我们现在教科书就是这样，黄疸分几类，耳鸣分几类，头晕分几类，分别该怎么治。这对于单纯的疾病是有效果的，但不是医学辨证的最高境界。比如，百度百科里对重听的解释，可见具体详细的辨证分型及治法。还没有治，这个病就已经设计好了。这里就有问题，病随时随刻都在变，因人因地因时在变，究竟达到什么样的程度，事先谁也不知道。事先把这些都规定好，初学者就跟着它走，失败的就可能很多。甚至有的搞得更详细，把症状、证型、治法等搞成一张表。初学者通过这张表，把证型、症状等互相解离也是非常有好处的，但是作为治疗的方案就错了，病人没有那么简单，疾病更复杂，更交叉。所以你带着老师告诉你的，书本上告诉你的东西只能够师度，不能够达到自度。所以你临床时，正像但丁所讲的，进入地狱的时候把所有的希望放在门后，你要把所有的东西都要放弃掉。临床时病人会告诉你，只能够是当时告诉你的。“径疾直指见性，思量即不中用”，就是当时一种直观本质性，直观得到的东西才是有用，不要通过另外的环节。临床治病也一样，所以徐灵胎说“病变万端，传经无定”，他看诊了三十年才知道“方之治病有定而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之变化，而应用不爽。”医生心里知道方证的整个状态，随便病怎么变来变去，以不变应万变，才能够应用不爽。医者之学问，全凭伤寒之理而万病皆通，只有在这样完全自由的状态下，才能够做到悟者自度。

中医是不能治病的，但是最后又能够治病。怎么治好的呢？中药、方药对症有特效，对病是没有特效。无特效为什么能治好？因为它是应用性症状，方证对应了，发热就退了，并不是栀子豉汤能退热，而是治好了懊憹。所以还是那句老话，疾病是没有模式的，学习的时候应该有模式，但是当你进入临床时，没有一个东西可以现成的供给你去用。大自然也是一样，大自然的发展是没有计划的，有计划的话，反而搞得生态变掉了。历史是没有脚本的，历史的变化谁也不知道，变来变去，偶然因素很大，治病也是如此。

所以我这次通过栀子豉汤主要是讲这样的问题。栀子豉汤它有临床的应用性症状，也有特异性症状，我们学好特异性症状就够了。应用性的症状是五花八门的，你把应用性的症状讲得天花乱坠，那就出笑话了，我们要分清这个问题。还有一些学习、书本、交流在学习阶段是有用的，但在进入临床后全部靠自己。你可以举例子说自己把握住了，但是总的来讲，临床的变化是千变万化的。初学从师，临床靠自己。这就是六祖慧能所谓的：“迷者师度，悟者自度。”

谢谢大家，今天我就讲到这里。

翻译：方檬丹

校对：王春颖 苏雪贞 蔡果宏

编辑：朱丽莉

声明：

· 本文章来源于娄绍昆老师于2017年04月22日在亳州全国经方会议的讲课，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有，如有不当使用的情况，请随时与我们联系。

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